作者丨李勇 蘇州市立醫院呼吸科
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近日有熱心網(wǎng)友提問(wèn)：「在他們當地醫院，治療社區獲得性肺炎（CAP）使用頭孢類(lèi)+丁卡這種組合比較常見(jiàn)，問(wèn)此治療方案是否合理？」
答：此方案不太合理，CAP治療不應常規使用氨基糖苷類(lèi)，包括丁胺卡那霉素（丁卡）。
氨基糖苷類(lèi)簡(jiǎn)介
氨基糖苷類(lèi)抗生素包括天然與半合成兩大類(lèi)，天然來(lái)源的包括鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、慶大霉素等，半合成品包括奈替米星、依替米星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）等。
氨基糖苷類(lèi)屬于窄譜抗菌素，主要用于敏感需氧G-桿菌所致的全身感染，如腦膜炎、呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、胃腸道感染等。
為什么說(shuō)不合理？
首先我們先復習一下CAP最常見(jiàn)的致病原（表1）：
表1 CAP最常見(jiàn)的致病原
我們可以發(fā)現肺炎鏈球菌是第一大戶(hù)，肺鏈屬于G+球菌，而氨基糖苷類(lèi)主要針對G-桿菌，所以對肺鏈不起作用。肺炎支原體屬于不典型病原體，需要四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)與大環(huán)內酯類(lèi)治療。重癥肺炎中金葡菌屬于第三位，而金葡菌也是G+球菌，可見(jiàn)CAP最常見(jiàn)致病菌中，G-桿菌并非主流，主要是流感嗜血桿菌等（紅框所示），在CAP經(jīng)驗性抗菌治療時(shí)，用氨基糖苷類(lèi)治療相對低概率的致病菌（G-桿菌），這顯然不合適。
而根據CHINET 2021，流感嗜血桿菌對左氧氟沙星（喹諾酮類(lèi)）、美羅培南（碳青霉烯類(lèi)）、頭孢曲松（三代頭孢）、阿奇霉素（大環(huán)內酯類(lèi)）、阿莫西林/克拉維酸（青霉素類(lèi)）、頭孢呋辛（二代頭孢）等較為敏感。
所以2016年中國CAP診治指南對于不產(chǎn)β-內酰胺酶的流感嗜血桿菌CAP并沒(méi)有推薦氨基糖苷類(lèi)，而對于產(chǎn)β-內酰胺酶的流感嗜血桿菌CAP，氨基糖苷類(lèi)也僅屬于次選（表2）。
表2 CAP常見(jiàn)致病原、常用抗感染藥物和用法
注意事項
如果CAP有強指征需要使用氨基糖苷類(lèi)治療，需注意以下幾點(diǎn)：
1.氨基糖苷類(lèi)在肺泡上皮襯液的濃度較低，建議使用說(shuō)明書(shū)推薦的較大劑量，有條件者可監測血藥濃度；
2.不推薦單獨使用氨基糖苷類(lèi)，通常需聯(lián)合其它抗菌素，如頭孢類(lèi)等；
3.氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，避免與其它耳腎毒性的藥物合用，使用期間應注意監測不良反應。
HAP/VAP可以用氨基糖苷類(lèi)嗎？
院內獲得性肺炎（HAP）/呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的常見(jiàn)致病菌與CAP的常見(jiàn)致病菌有天壤之別。
CAP以陽(yáng)性菌、不典型病原體為主，而HAP/VAP以陰性菌為主，常見(jiàn)的有鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，且多為耐藥菌，所以氨基糖苷類(lèi)的使用機會(huì )相對多一些，但也僅限于耐藥肺克、銅綠、鮑曼等的聯(lián)合治療，不作單藥使用，因單藥治療失敗率較高。
且氨基糖苷類(lèi)要求較高劑量，而HAP/VAP患者往往老年人更多見(jiàn)，合并腎功能不全者也更常見(jiàn)，也限制了其使用。
總結
一句話(huà)：CAP治療不應常規使用氨基糖苷類(lèi)。
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