在某篇文章的評論區，看到了一個(gè)拷問(wèn)靈魂的回復：為何你們總寫(xiě)保險糾紛來(lái)宣傳負面信息？
這讓我們很是恐慌：
1、我們寫(xiě)的保險糾紛是切實(shí)存在，且已經(jīng)解決了的糾紛?；径际莵?lái)自法院的案例，少數為新聞案例。
2、我們整理保險糾紛目的是普及保險知識，讓更多的人看到保險糾紛產(chǎn)生原因，但是很多讀者只盯著(zhù)糾紛看，我們也無(wú)可奈何，畢竟我們在文末有專(zhuān)門(mén)的案例分析板塊，這個(gè)板塊的內容比案例更有用！
3、很多人因為這些糾紛就認為保險這樣那樣，終究是吃了不了解的虧。保險理賠率在97%-99.5%之間，順利理賠99件，因為1件理賠有糾紛就否認99件成功理賠，這本身就是一種可笑的行為。況且，我們分析這些糾紛原因，又有幾個(gè)人仔細思考過(guò)？
本文的案例，將普及意外險傷殘賠付的知識……
真實(shí)案例始末
2014年5月，蘇州市陸某家里準備建房，在根據建管所要求完成自建房登記備案后，陸某同時(shí)投保了某保險公司的《建筑工程施工人員人身意外傷害保險投保單》，基本保額12萬(wàn)/人，附加意外醫療1.2萬(wàn)/人。
2015年1月房子建造過(guò)程中，工人朱某眼睛受傷，產(chǎn)生醫療費1.2萬(wàn)余元。因為理賠緣故，保險公司委托對朱某的傷情進(jìn)行鑒定，結果為9級傷殘。
保險理賠的糾紛很簡(jiǎn)單，朱某認為保險公司應該賠傷殘金12萬(wàn)+1.2萬(wàn)的醫療費，合計13.2萬(wàn)；而保險公司認為依據意外險傷殘賠付約定9級傷殘應該賠付基本保額的20%即2.4萬(wàn)。
隨后，朱某將保險公司告到了法院索賠13.2萬(wàn)；而保險公司在收集了相關(guān)證據后抗辯。
本案經(jīng)歷了一審、二審，其中一審保險公司敗訴判賠13.2萬(wàn)。
但是二審是本案最終的判決依據，因此分析將以二審為基礎。
二審法院認為
1、保險合同訂立，應當協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方權利和義務(wù)。涉案意外險的條款，明確約定了傷殘賠付等級系行業(yè)標準，各家保險公司的傷殘等級賠付均以此為基礎。并未在保險公司的保險責任范圍內減輕或者免除應承擔的風(fēng)險和損失和，系公平原則體現，不應認定為免責條款。
2、依據上述，涉案合同傷殘金比例賠付標準不是免責約定，則朱某的9級傷殘應賠付金額為2.4萬(wàn)元。
3、保險公司提出應扣除醫保支出金額，但根據《保險法司法解釋三》第十八條規定：保險公司應當證明該保險產(chǎn)品在厘定醫療費用保險費率時(shí)已經(jīng)將公費醫療或者社會(huì )醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。但是保險公司無(wú)法舉證，故醫療費用賠付金額1.2萬(wàn)。
最終2016年12月24日，二審法院判決保險公司合計賠付朱某3.6萬(wàn)。
蹊蹺的是，3年后的2019年朱某向江蘇高院申請復查本案，結果2019年9月27日，江蘇高院駁回了朱某的申請……
海哥說(shuō)險——案例分析
1、保險業(yè)的傷殘賠付是分為10個(gè)等級，每個(gè)等級10%遞增。例如，若意外險保額100萬(wàn)，則10級傷殘賠付10萬(wàn)；9級賠20萬(wàn)；5級賠60萬(wàn)。這個(gè)標準系保險行業(yè)協(xié)會(huì )和醫師協(xié)會(huì )共同制定，2013年由國家保險監管機構發(fā)文我國境內保險公司統一采用該標準。所以本案例中，保險公司賠付朱某2.4萬(wàn)是合法合規，也符合賠付原理。
2、保險行業(yè)傷殘標準有一定的不足，也就是只賠付281項傷殘，因此很多情況下的傷殘情況因為不在281項內，則需要通過(guò)司法或者裁決方式讓保險 公司根據對應的比例賠付，而不用管281項。
3、還有很多人和朱某一樣的，認為基本保額就是傷殘應賠付金額。若這樣執行，會(huì )產(chǎn)生很大的麻煩，例如買(mǎi)100萬(wàn)意外，斷一根手指也能賠100萬(wàn)，這樣的話(huà)，意外險的保費會(huì )蹭蹭蹭的上漲……
4、為何朱某孜孜不倦的打官司？我們猜測，應該和雇主陸某方有關(guān)系。我國很多農民工并不知道自己有什么權益，若陸某說(shuō)：給你買(mǎi)了保險，我不管，你去找保險公司。而事實(shí)上，朱某的9級傷殘已經(jīng)事實(shí)發(fā)生，其因為傷殘所造成的損失也是可以計算的，當地人均可支配收入（分城鎮和農村）x20年x20%,就是其9級傷殘的實(shí)際損失金額；法理上，陸某不能因為保險或多或少的賠付了，就能免除其雇傭責任。所以，即使保險賠付了3.6萬(wàn)，前面計算的實(shí)際損失依舊可以由雇主方單獨在民事責任中賠付。當然法院卷宗沒(méi)有寫(xiě)陸某和朱某是否有私下賠償協(xié)議，前面的內容就只能是不帶惡意的猜測和推斷。
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